ADHESIONS

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION (#7)

Nom

Prénom

Année de naissance

E-mail

Montant de la cotisation de 12 €, réglé par :

Chèque

Virement

ATTENTION : Vous allez recevoir un e-mail qui vous donnera les informations nécessaires pour effectuer le virement si vous avez choisi cette formule de paiement.

Pour cette dernière, ne pas oublier de mentionner les nom et prénom de la personne concernée.

Nouvel adhérent ou changement :

Oui

Non

Ne remplir la suite que pour une nouvelle adhésion ou un changement

Afin de pouvoir vous informer rapidement en cas de nécessité, il est important de donner un numéro de téléphone mobile et un mél

(A défaut, vous pouvez donner le mél d’un autre adhérent qui s’engage à vous communiquer les informations qu’il recevra)

Adresse

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

Code postal

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Comment avez-vous connu LOCUPALI ?

Par vos amis ou relations

Par communication (journal, prospectus)

Autre

Si “Autre”, merci de préciser :

Personne(s) à prévenir en cas d’accident :

Pour votre sécurité, nous vous remercions de renseigner le(s) nom(s) de personne à prévenir au cas où vous auriez un accident pendant l’une de nos sorties.

Nom_contact 1

Prénom _contact 1

Téléphone contact 1

Nom_contact 2

Prénom_contact 2

Téléphone contact 2

Date

Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’association LOCUPALI et en accepter le contenu.

Je consens à ce que ce site stocke les informations que j’ai envoyées afin de pouvoir répondre à ma demande.